Pflegebedürftig, was nun?
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?
Die Voraussetzungen, um als “pflegebedürftig” eingestuft zu werden, sind in Deutschland durch das elfte Buch im Sozialgesetzbuch (SGB XI) definiert. Die dort festgelegten Richtlinien regeln den Anspruch auf Pflegeleistungen. Seit Januar 2017 orientiert sich der Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht mehr daran, wie viel Zeit pro Tag ein Mensch auf Hilfe angewiesen ist, sondern wie selbstständig er seinen Alltag gestalten kann. Damit werden mehr Faktoren als früher berücksichtigt. Demnach haben auch Menschen mit geistigen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die Möglichkeit, Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch zu nehmen. Menschen, die pflegebedürftig sind, erhalten einen Pflegegrad und damit Anspruch auf die entsprechende Leistung.
Wie stelle ich einen Antrag auf einen Pflegegrad?
Benötigen Sie oder ein Angehöriger Unterstützung und besteht ein Pflegebedarf, sollten Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen. Sie können den Antrag sowohl schriftlich als auch telefonisch bei der zuständigen Pflegekasse des Pflegebedürftigen beantragen. Diese ist bei der Krankenkasse angesiedelt. Der schriftliche Antrag kann formlos bei der Pflegekasse mit der Bitte um Begutachtung eingereicht werden. Darüber hinaus haben Sie auch die Möglichkeit, bei der zuständigen Pflegekasse anzurufen und einen Vordruck zur Antragsstellung zu erhalten.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Im Auftrag der Pflegekasse erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein unabhängiges Gutachten. Für die Erstellung dieses Gutachtens erfolgt ein Besuch durch den MDK beim Antragssteller. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nimmt die Gutachtenerstellung beim jeweiligen Antragsteller vor, wenn dieser gesetzlich versichert ist. Der MEDICPROOF koordiniert die Gutachtenerstellung für privat krankenversicherte Personen.
Mit Hilfe des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) wird anhand eines Punktesystems bewertet, in welchem Umfang die pflegebedürftige Person selbstständig Tätigkeiten bewältigen kann.
Welche Pflegegrade gibt es?
Es gibt insgesamt fünf Pflegegrade. Der jeweilige Pflegegrad steht für die Intensität der benötigten Pflege. Dieser ergibt sich, indem die Bewertungen des MDK Gutachters anhand von genau festgelegten Berechnungsregeln zusammengeführt werden. Wie selbstständig ein Antragsteller noch ist, ermittelt der Gutachter nach einem Punktesystem.
Übrigens: Jeder Versicherte beantragt allgemein Pflegeleistungen und muss nicht den Antrag auf einen bestimmten Pflegegrad stellen. Darüber entscheidet allein die Pflegekasse auf Basis des Gutachtens.
Besuch des MDK / MEDICPROOF vorbereiten
Nutzen Sie die Zeit, um sich auf den Besuch des MDK vorzubereiten. Denn häufig kommt es vor, dass Pflegebedürftige bei der Begutachtung überfordert sind und sich ihre Schwächen nicht eingestehen wollen. Dies ist absolut nicht hilfreich, denn so kann es zu einer fehlerhaften Beurteilung durch den Gutachter kommen, was dann am Ende ggf. einen niedrigeren Pflegegrad und entsprechend geringere Leistungen der Pflegeversicherung zur Folge hat. Bei dem Begutachtungssystem geht es schwerpunktmäßig immer darum, was der Antragsteller noch selbstständig erledigen kann und wo er Hilfe benötigt.
Unser Rat: Verschweigen Sie nichts, fügen Sie aber auch nichts hinzu, was nicht der Wahrheit entspricht. Sagen Sie es, wie ist es. Entweder der Patient kann etwas problemlos alleine machen oder er ist auf fremde Hilfe angewiesen.
Was passiert nach einem Besuch des MDK?
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich mitteilen, ob sie einen Pflegegrad-Antrag anerkennt oder nicht. Maßgeblich ist der Posteingang des Antrags bei der Pflegekasse. Sollte die Pflegekasse dieser Pflicht nicht nachkommen, haben Versicherte bei nicht selbstverschuldeter Verzögerung Anspruch auf eine Entschädigung in Höhe von 70 Euro für jede angefangene Woche.
Die Leistungen der Pflegekasse werden rückwirkend gewährt. Demnach erhalten Sie bei einem Antrag zum Monatsende die Leistungen rückwirkend für den ganzen Monat, in dem der Antrag gestellt wurde.
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Widerspruch gegen Entscheidung der Pflegekasse
Bei Einwänden gegen die Entscheidung der Pflegekasse haben Sie einen Monat nach Erhalt des Bescheids Zeit, Widerspruch einzulegen. Es ist keine Seltenheit, dass ein Pflegegrad beim ersten Antrag abgelehnt wird oder das Ergebnis nicht den Erwartungen des Pflegebedürftigen und dessen Angehörigen entspricht. Eventuell wurden entscheidende Tatsachen rund um den Zustand des Betroffenen nicht mitgeteilt. In solchen Fällen sollten Sie Widerspruch einlegen. Finanzielle Unterstützung ist für viele Pflegebedürftige und deren Angehörigen essenziell.
Wo können Sie sich zum Thema Pflege beraten lassen?
- Ihre Pflegekasse
Sobald Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistung gestellt haben, bietet Ihnen die Pflegekasse entweder einen konkreten Beratungstermin an oder stellt Ihnen einen Beratungsgutschein aus. Beide Varianten müssen innerhalb einer 2-Wochen-Frist wahrgenommen werden.
- Pflegestützpunkte
Die Pflegestützpunkte bieten Versicherten eine kostenlose und neutrale Beratung, Versorgung und Betreuung in Wohnortnähe. Ihre Pflegekasse kann Ihnen die entsprechenden Adressen nennen.
- Ambulante Pflegedienste und Pflegeheime
Hier erhalten Sie Informationen über die mögliche Kostenübernahme durch Kranken- und Pflegekasse, Hilfsmitteln, Wohnraumanpassungen sowie Unterstützung im Haushalt und Pflege.
Welche Leistungen erhalten Pflegebedürftige?
Die Höhe der monatlichen Leistungen richtet sich nach dem ermittelten Pflegegrad sowie der individuellen Pflegesituation. Menschen, die pflegerische Hilfen zu Hause in Anspruch nehmen, erhalten beispielsweise Pflegegeld bzw. Pflegesachleistung, je nachdem, ob die Betreuung durch Angehörige oder professionelle Kräfte stattfindet.
Die Pflegekasse stellt Pflegebedürftigen der Pflegegrade 1 bis 5 unterschiedliche Leistungen zur Verfügung. Bereits ab Pflegegrad 1 erhalten Pflegebedürftige Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes. Dies beinhaltet beispielsweise den Einbau eines Treppenliftes, der bis zu 4.000 Euro bezuschusst werden kann. Sind beide Ehepartner anspruchsberechtigt, verdoppelt sich der Zuschuss auf 8.000 Euro pro Umbaumaßnahme.
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